اعتماد (مشاوره و روان شناسی)

هر انساني بارها ممكن است با جدايي ها وارد چالش شده باشد . بعضي از جدايي ها مانند رفتن به مدرسه ، خوابيدن ، رفتن به گردش هاي علمي و اردوها ، از زندگي كودكان تفكيك ناپذيرند. براي بيشتر كودكان اينگونه جدايي ها و ملاقات هاي مجدد به دنبال آن ، به سهولت و سادگي اتفاق مي افتد .اما جدايي براي كودكان دچار اختلال اضطراب جدايي ، اينگونه نيست . اضطراب جدايي يك مرحله بهنجار از رشد كودك است . معمولاً در نيمه آخر اولين سال زندگي آغاز شده و در 21- 15 ماهگي به اوج خود مي رسد و بعد از آن رو به افول مي گذارد . اعتقاد بر اين است كه در پايان سومين سال زندگي تقريباً از بين مي رود . به منظور تجربه پريشان كننده جدايي كودك بايد به مراقب خاصي دلبستگي داشته باشد تا جدايي از وي ، او را دچار پريشاني نمايد . اگر چنين پديده ي بهنجار رشدي اتفاق نيفتد ، ممكن است كودك دچار برخي از اشكالات روان شناختي مانند اختلال فراگير رشدي يا اختلال دلبستگي واكنشي باشد . شدت اضطراب جدايي بهنجار توسط تربيت و طبيعت تعيين مي شود ، بدين معني كه واكنش پذيري فيزيولوژيك و ژنتيك كودك ، عوامل مربوط به والدين و تجربه از دست دادن و جدايي ، تعيين كننده هاي مهمي هستند .برخي از كودكان SAD سابقه فوبي مدرسه و امتناع از رفتن به مدرسه داشته اند .اختلال اضطرابي از جمله SAD ، متداولترين مشكل آسيب شناسي رواني كودكي در جمعيت بيمار و جمعيت بهنجار است .(كاشاني و همكاران ، 1990) . آنها يافتند كه 21 درصد از كودكان و نوجوانان جامعه مورد مطالعه شان داراي شكستي از اختلال هاي كه اضطرابي هستند ، با توجه به اينكه  SAD از رايج ترين آنها بود . مطالعات همه گير شناسي شيوع اين اختلال را 5-4 درصد گزارش كرده اند و رواج آن بين دختران و پسران يكسان گزارش شده است . رواجSAD با پيشرفت سن كاهش مي يابد به طوري كه بيان مي شود كاهش شيب در شيوع اضطراب جدايي بعد از سن 10 سالگي است . اگر چه اختلال اضطراب جدايي در نوجواني رايج نيست ولي اگر در اين سنين آغاز شود ، آسيب رواني مزمن و عمده اي را به دنبال خواهد داشت ( كارر، 2000 به نقل از کاکاوند ، 1385 ) .

اضطراب جدايي در كودك خردسال :

حالت استيصال يا درماندگي كودك شيرخوار به هنگام جدايي از موضوع دلبستگي خود از 8 تا 9 ماهگي به بعد ، پديده اي بهنجار است ( اشپتز ، باليني ) . واكنش هاي بلافاصله كودكان نسبت به جدايي از لحاظ شدت و طول مدت بسيار متفاوتند، هر چند اضطراب جدايي پديده اي بهنجار است ، مع هذا اضطراب جدايي مرضي نيز به شيوه هاي متفاوتي متجلي مي شود . آشكارترين نشانه آن استيصال جدايي است كه مي تواند بصورت وحشتزدگي واقعي نمايان شود . گاهي اين واكنش به صورت يك خشم كاذب جلوه گر مي شود ؛خشمي كه مبين بر وز اضطراب است . در اين مواقع ، كودك به شخص مورد دلبستگي خود مي چسبد و دل مشغولي اصلي و مداوم وي ، حضور اوست .كودك ، امتناع اضطراب آميز خود را هنگام سپرده شدن به پرستار يا جدائي هاي ديگر ، آشكارا نشان مي دهد و اين امتناع گاهي با حالت تهوع همراه است . مع هذا اين اضطراب را وقتي مي توان يك نشانه ي مرضي محسوب كرد كه به محدود شدن فعاليتهاي كودك منجر شود يا مانعي در راه سلامت هيجاني وي ايجاد كند ( بالبي، 1960 به نقل از دادستان ، 1380) .

اضطراب جدايي مرضي از سنين پيش دبستاني بروز مي كند و ممكن است ساليان دراز پا برجا بماند .چنين اضطرابي در هر موقعيتي كه احتمال جدايي وجود دارد . شديداً برانگيخته مي شود و فرد را بر آن مي دارد تا از موقعيتهايي كه مستلزم جدايي هستند ، اجتناب كند .

مشاهدات باليني نتوانستند به وجود ويژگيهاي شخصيتي خاص در كسانيكه دچار اضطراب جدايي شده اند دست يابند . اما در اغلب موارد اختلال پس از يك رويداد تنيدگي زا مانند مرگ يكي از اعضاي خانواده  يا يك حيوان ﻣﺄنوس خانگي ، يك بيماري شخصي يا بيماري يكي از اعضاي خانواده و تغيير محيط مانند تغيير مدرسه يا منزل ، بروز كرده است . (دادستان، 1380)

 تعريف اختلال اضطراب جدايي:

اضطراب شدید و نامناسب با سطح رشد فرد در رابطه با جدايي از منزل يا كساني كه فرد به آنها دلبستگی دارد .(DSM-IV ، (1994

ضوابط تشخيصي اختلال اضطراب جدايي بر اساس DSM-IV :

الف) بر اساس 3 نشانه ( يا بيشتر ) از نشانه هاي زير مشخص مي شود :

1)       ناراحتي مفرط و پا برجا ، هنگامي كه جدايي از منزل يا اشخاصي كه كودك به آنها دلبسته است ، به وقوع مي پيوند و يا پيش بيني مي شود .

2)      نگراني مفرط و پايدار در مورد از دست دادن يا آسيب هاي احتمالي موضوع دلبستگي .

3)     نگراني مفرط و پايدار درباره وقوع يك رويداد ناگهاني كه فرد را از كساني كه به طور عمده به آنها دلبسته است ، جدا كند ( مثل گم شدن يا ربوده شدن ) .

4)      بي ميلي يا امتناع از رفتن به مدرسه يا مكانهاي ديگر به خاطر ترس از جدايي .

5)     مقاومت يا ترس پايدار و مفرط از تنها ماندن يا ماندن در منزل برون افرادي كه كودك به آنها دلبسته است .

6)      بي ميلي يا امتناع از تنها خوابيدن يا خوابيدن در مكاني دور از خانه .

7)     كابوس هاي شبانه تكراري كه محتواي آن جدايي است .

8)     شكايت هاي مكرر در مورد نشانه هاي جسماني ( مثل سردرد ، معده درد ، تهوع و استفراغ ) در زمانيكه جدايي نزديك است يا پيش بيني مي شود .

ب) مدت اختلال حداقل 4 هفته .

ج) بروز اختلال قبل از 18 سالگي است .

د ) اختلال به ايجاد نارسائيها يا ضايعاتي در قلمرو كنش وري اجتماعي ، تحصيلي ( حرفه اي ) يا زمينه هاي مهم ديگر منجر مي شود .

ﻫ ) اختلال تنها در خلال فرايند اختلال فرد ديگر تحولي ، روان گسيختگي يا اختلال روان گسسته ديگري بروز نمي كند و در نوجوانان و بزرگسالان با ضوابط اختلال وحشتزدگي توأم با وسعت هراسي مطابقت نمي نمايد .

از آن جايي كه اضطراب جدايي و واكنش جدايي به عنوان بخشي از فرايند رشد بهنجار در كودكان در نظر گرفته شده اند و غالباً به گونه اي در كودكان و نوجوانان بهنجار رخ مي دهند ، براي اهداف تشخيصي توجه به اين نكته ضرورت دارد كه نشانه كه بايد به اندازه كافي شديد بوده و در كاركرد هاي مختلف فرد خلل ايجاد كنند .(DSM-IV ،1994)

ویژگی ها و اختلال های توأم :

کودکانی که دچار اختلال اضطراب جدایی هستند بیشتر به خانواده های به هم وابسته تعلق دارند .

هرگاه این افراد از خانواده یا مظاهر اصلی دلبستگی جدا شوند ممکن است به طور مکرر کناره گیری اجتماعی٬ بی احساسی، غمگینی و یا اشکال در تمرکز بر کار وبازی داشته باشند. این افراد با توجه سنشان ممکن است از حیوانات ، هیولاها، تاریکی ،دزدان و سارقان ، آدم رباها ،تصادف با ماشین ، مسافرت با هواپیما و سایر موقعیتهایی که برای فرد ویا یکپارچگی خانواده خطرناک و تحدید کننده به نظر میرسند، دچار ترس شوند. نگرانی از مرگ ومردن در میان این افراد شایع است . امتناع از رفتن به مدرسه ممکن است موجب مشکلات تحصیلی و کناره گیری اجتماعی شود. احتمال دارد این کودکان شکایت داشته باشند از اینکه کسی انان را دوست ندارد یا توجهی به انان نمی شود و فکر میکنند که بهتر بود می مردند. هرگاه از احتمال جدایی به شدت آشفته شوند ممکن است خشمگین شده و گاهی به کسی که باعث جدایی ان ها است حمله می کنند. کودکان خردسال هرگاه تنها بمانند به خصوص در شب ، ممکن است تجربیات ادراکی غیر عادی را گزارش کنند (مانند: دیدن اشخاصی که به اتاق آنان سرک می کشند ، موجودات ترسناکی که میخواهند آنان را بگیرند یا چشمانی که به آنان خیره شده اند). کودکانی که این اختلال را دارند اغلب پرتوقع و مزاحم بوده و مدام در صدد جلب توجه هستند. خواسته های زیاده از حد این کودکان اغلب موجب سرخوردگی از والدین شده و به دلخوری و کشمکش در خانواده منجر می شود . کودکانی که این اختلال را دارند گاهی وظیفه شناس و مطیع بوده و دوست دارند دیگران را خوشحال کنند. این کودکان اغلب دارای خلق افسرده بوده و امکان دارد این حالت در طول زمان تداوم یافته وتوجیح کننده ی یک تشخیص اضافی برای اختلال افسرده خویی یا اختلال افسردگی عمده باشد. (DSM-IV  ، 1994 ).

ویژگی های خاص وابسته به فرهنگ ، سن و جنسیت :

در میزان تحمل جدایی تفاوت های فرهنگی وجود دارد. لازم است بین اختلال اضطراب جدایی و ارزش بالایی که بعضی از فرهنگ ها برای وابستگی متقابل شدید بین اعضای خانواده قایلند، تمییز گذاشته شود . تظاهرات این اختلال ممکن است همراه با سن تغییر یابد . امکان دارد کودکان خردسال در برابر خطرهای معینی که والدین ، خانه یا خود آنان را تهدید می کند، ترس خاصی را نشان ندهند. وقتی کودکان بزرگتر می شوند نگرانی ها و ترسها اغلب بر خطرهای ویژه ای متمرکز می شوند(مانند آدم ربایی و دزدی ). اضطراب و انتظار جدایی در اواسط دوره کودکی آشکار می شود . هر چند نوجوانانی که این اختلال را دارند –بخصوص پسران- مککن است وجود اضطراب جدایی را انکار کنند ولی این اضطراب در محدود شدن فعالیت آزاد واکره در ترک منزل بازتاب می یابد. امکان دارد در افراد بزرگتر این اختلال توان شخص را در برخورد با تغییر شرایط محدود کند (مانند نقل مکان یا ازدواج) بزرگسالانی که این اختلال را دارند به طور معمول بیش از حد نگران فرزندان و همسر خود بوده و زمانیکه از آنان جدا می شوند ناراحتی قابل ملاحظه ای احساس می کنند . این اختلال در نمونه های بالینی در پسران و دختران به نسبت مساوی دیده می شود ولی در نمونه های در دختران بیشتر است .(DSM-IV، 1994  )

 شیوع :

اختلال اضطراب جدایی پدیده ای نا متعارف نیست و بر آورد میزان شیوع  آن حدود 4 درصد در کودکان و نوجوانان است.( DSM-IV٬ 1994 )

دوره یا سیر:

اختلال اضطراب جدایی ممکن است به دنبال بعضی از فشارها ی  روانی زندگی (مانند مرگ یک خویشاوند یا یک حیوان خانگی ٬ بیماری کودک یا یک خویشاوند ٬ تغییر مدرسه ٬ تغییر منزل یا مهاجرت) ظاهر شود. امکان دارد شروع اختلال بسیار زود هنگام و در سنین پیش دبستانی باشد و ممکن است در هر زمانی تا قبل از سن هیجده سالگی بروز کند . ولی معمولا شروع آن در نوجوانی نا معمول است . این اختلال به طور معمولی دارای دوره های تشدید و بهبود است . اضطراب در مورد احتمال جدایی و نیز اجتناب از موقعیتهایی که در آن ها جدایی وجود دارد (مانند رفتن به دانشگاه ) ممکن است برای چندین سال دوام یابد. (DSM-IV   1994 )

 تشخیص افتراقی :

اضطراب جدایی ممکن است یکی از ویژگی های توام با اختلال فراگیر رشد یا سایر اختلال های روان پریشی باشد . اگر نشانه های اختلال اضطراب جدایی صرفا طی دوره ی یکی از این اختلال ها رخ دهد ٬ یک تشخیص مجزا برای اختلال اضطراب جدایی داده نمی شود . اختلال اضطراب جدایی از اختلال اضطراب فراگیر از آن لحاظ متفاوت است که اضطراب در این اختلال عمدتا بر محور جدایی از خانه یا مظاهر دلبستگی متمرکز است . در کودکان یا نوجوانانی که اختلال اضطراب جدایی دارند تهدید های جدایی ممکن است به اضطراب شدید یا حتی حمله ی وحشت زدگی منجر شود . اضطراب در اختلال اضطراب جدایی متوجه جدایی از مظاهر دلبستگی یا خانه است در حالی که در اختلال وحشت زدگی عجز یا ناتوانی بر اثر حمله ی وحشت زدگی غیر منتظره ظاهر می شود . در بزرگسالان اختلال اضطراب جدایی نادرست است و اگر ترس های جدایی همراه با گذر هراسی در اختلال وحشت زدگی همراه با گذر هراسی یا گذر هراسی بی سابقه ی وحشت زدگی توجیه بهتری داشته باشد.  تشخیص اضافی برای آن مطرح نمی شود . گریز از مدرسه در اختلال سلوک شایع است ولی اضطراب جدایی مسبب غیبت از مدرسه نبوده و کودک معمولا در اختلال سلوک به جای بازگشت به خانه در بیرون از منزل می ماند. بعضی از موارد امتناع از مدرسه رفتن بویژه در نوجوانان بیشتر به هراس اجتماعی یا اختلال های  خلقی مربوط است تا در اضطراب جدایی. ادراکات غیر عادی در اختلال اضطراب جدایی بر خلاف توهم های اختلال های روان پریشی معمولا به دلیل ادراک نادرست محرک های واقعی بوده وتنها در موقعیتهای خاصی (مثلا هنگام شب ) رخ می دهد و با حظور یافتن مظهر دلبستگی (یا شخص مورد علاقه ) مرتفع می شود (DSM-IV  1994٬)

كودكان دچار اختلال اضطراب جدايي ، هرگاه از احتمال جدايي به شدت آشفته شوند ممكن است خشمگين شده و گاهي به كسي كه باعث جدايي آنهاست ، حمله كننند . كودكان خردسال هرگاه تنها بمانند ، به خصوص در شب ، ممكن است تجربيات ادراكي غيرعادي را گزارش نمايند ( مانند ديدن افرادي كه به اتاق آنها سر مي زنند ، موجودات خطرناكي كه قصد گرفتن آنها را دارند ) كودكاني كه اين اختلال را دارند اغلب پرتوقع و مزاحم هستند و دايم درصدد جلب توجه مي باشند . خواسته بيش از حد اين كودكان موجب سرخوردگي والدين شده و به دلخوري و كشمكش در خانواده منجر مي شود . كودكاني كه اين اختلال را دارند گاهي وظيفه شناس بوده و مطيع بوده و دوست دارند ديگران را خوشحال نمايند .( DSM-IV ،1994).

 چگونگي رشد اضطراب جدايي و حل و فصل آن:

در تبيين سير و دوره ي طبيعي اضطراب جدايي دو ديدگاه ديگر وجود دارد كه مي تواند اين فرايند را به خوبي توجيه كننند . اين دو رويكرد عبارتند از : نظريه ماهلر و نظريه جان بالبي .

جان بالبي (1932) به اختلال و ناراحتي هاي كودكاني كه در موسسات پرورش مي يافتند توجه كرد . وي دريافت كودكاني كه در شير خوارگاه ها بزرگ مي شوند . عموماً به برخي مشكلات عاطفي از جمله ناتواني در برقرار روابط صميمانه و دير پا ديگران دچار مي شدند . بالبي مراحل پيوستگي را در نظريه خود به شرح زير مطرح مي كند :

در اولين ماه هاي زندگي ، كودكان واكنش هاي گوناگوني در برابر مردم نشان مي دهند اما اين واكنش ها غير انتخابي است . كودكان به روشهاي كاملاً مشابهي نسبت به بيشتر مردم واكنش نشان مي دهند . اين مرحله ، واكنش نامتمايز در برابر انسانها است . تقريباً در آغاز 3 ماهگي رفتار كودك دگرگون مي شود . واكنش هاي اجتماعي كودك انتخابي تر مي شوند . بين 3 و 6 ماهگي ، كودكان به تدريج لبخند خود را به افراد آشنا محدود مي كنند .آنها در 4 يا 5 ماهگي تنها در حضور افرادي كه مي شناسند اين اصوات را از دهان خارج مي كنند . افزون بر اين گريه آنها در اين سن به وسيله يك فرد مورد علاقه بهتر و سريع تر آرام مي گردد .پس در جريان اين مرحله ، كودكان واكنش خود را به آشنايان محدود مي كنند . به نظر مي رسد كودكان  نيرومندترين  پيوستگي را به كسي پيدا مي كنند كه براي واكنش به نشانه هاي آنها گوش به زنگ بود . و يا خشنود كننده ترين رابطه دو سويه را باآنها داشته است . در حدود 6 ماهگي كودكان توجه عميق به حضور فرد مورد پيوستگي نشان مي دهد و اغلب هنگاميكه او بخواهد آنان را ترك كند ، مي گريند . كودكان در حدود 7 ماهگي مي توانند بخزند و به طور فعال والد خود را در حال راه رفتن او تعقيب كنند .  در جريان اين مرحله ، پيوستگي به صورت فزاينده اي  شديد و انحصاري مي شود . اين را اغلب اضطراب جدايي مي نامند . پيش از 2 يا 3 سالگي كودكان تنها به نياز خود جهت تداوم نزديكي به پرستار خويش توجه دارند و هنوز برنامه ها يا هدف هاي مراقب خود را در نظر نمي گيرند. براي كودك 2 ساله اينكه بداند مادر يا پدر براي يك لحظه به خانه همسايه مي رود تا اندكي شير بگيرد مفهومي ندارد . كودك به سادگي مي خواهد كه او نيز برود . بر عكس كودك 3 ساله چنين برنامه هايي را تا حدي درك مي كند و در حالي كه از والد دور است مي تواند رفتار او را مجسم كند . در اين صورت كودك راحت تر به والد خود اجازه مي دهد كه دور شود . اين آغاز عمل كودك به عنوان يك شريك و همراه در رابطه والدين خود است . اين مرحله را بالبي تحت عنوان رفتار شراكتي ياد مي كند .( ويليام سي كرين ، 1372) . به نظر مي رسد دو عامل در بروز و كاهش اين ترس ها در كارند : عامل اول ، رشد ظرفيت حافظه است . طي نيمه دوم سال زندگي ، توانايي به ياد آوردن رويدادهاي گذشته و مقايسه گذشته و حال افزايش مي يابد . اين تغيير به كودك شير خوار امكان مي دهد رويدادهاي غير معمول يا غير قابل پيش بيني را كشف كند و بعضي وقت ها از آنها بترسد . به تدريج كه كودكان ياد مي گيرند افراد غريبه و اشياي غير معمول عموماً  بي خطرند از شدت اينگونه ترس نيز كاسته مي شود . اين فرض منطقي به نظر مي رسد كه رشد حافظه در اضطراب جدايي دخالت داشته باشد . نوباوه نمي تواند غيبت والد خود را احساس كند مگر اينكه بتواند به يادآورد كه والدش يك دقيقه پيش حضور داشته و سپس آنرا با غيبت كنوني والد مقايسه نمايد . وقتي والد اتاق را ترك مي كند ، نوباوه مي داند كه چيزي گم شده كه مي تواند احساس پريشاني ايجاد كند . به تدريج كه جدايي ها و بازگشت ها بهتر به ياد مي مانند ، كودك بهتر مي تواند بازگشت والد غايب را پيش بيني كند و به همين دليل نيز اضطرابش كاهش مي يابد .

عامل دوم رشد خودپيروي در كودك است . كودكان يك ساله هنوز تا حدود زيادي متكي به مراقبت بزرگسالان هستند ولي كودكان 2 تا 3 ساله مي توانند خود به سراغ ظرف غذا يا قفسه اسباب بازي بروند . علاوه بر اين اين كودكان مي توانند خواسته ها و احساسات خود را از طريق گفتار بيان كند . بنابراين اتكاي آنها به مراقبان به طور اعم و مراقبان آشنا به طور اخص كاهش مي يابد و ديگر حضور يا عدم حضور والدين براي آنها چندان مهم نيست. ( هيلگارد و اتكيسون ، 1378 به نقل از کاکاوند، 1385)

مارگارت ماهلر ، نوزاد را به عنوان كسي مي نگرد كه هيچ احساسي از وجود خود جدا از مادر ندارد ، در حدود 5 ماهگي جريان طولاني جدايي يا فرديت را آغاز مي كند . در اولين مرحله از چهار مرحله خيلي مهم يعني مرحله تمايز (12-5 ماهگي) است كه خردسال توسط توانايي هاي شناختي هوشيارانه خود كمك شده ، شروع به متمايز دانستن خود از بدن مادر مي كند ، بعد از آن به مرحله تمرين مي رسد ( 18-12 ماهگي ) ، كه در آن كودك قادر است راه برود ، از مادر فرار كند و هر تجربه اي كه موجب احساسي از لذت بردن از خود استقلالي مي شود انجام دهد . اما مكرراً براي تجديد نيروي هيجاني نزد مادر باز مي گردد . بعد از آن لحظه اي دردناك از حقيقت ، يعني مرحله تجديد روابط ( 24-18 ماهگي) فرا مي رسد . در اين مرحله ، كودكان در مي يابند كه چيزي رخ داده است . آنان اتحاد قبلي با مادر را از دست داده اند . يا آنچه به نظرشان مي رسد ، يعني مادر را از دست داده اند . در عين حال دچار نوعي تناقض مي شوند . زيرا به صورتي فزاينده به سوي استقلال رانده مي شوند .بدين ترتيب ، كودك بين فشار براي جدا شدن از مادر و نوميدانه به وي چسبيدن به سمت جلو و عقب شناور است . اين احساس دو سويه به مرحله ثبات شي ء (36-24ماهگي) مي انجامد كه در آن كودك تصوير ذهني مادر را درون سازي مي كند (در ذهن كودك اين اثر تثبيت شده يا پايدار مي ماند كه مادر ديگر واقعاً از دست دادني نيست ) . بدين ترتيب كودك فرديت خود را به دست آورده ، بدان انسجام مي بخشد . اگر مادر در مستقل ساختن كودك عجله كند يا در رشد جدايي وي مقاومت نمايد ، ظهور فرديت كودك دچار اختلال مي شود. ( آزاد ،  1372 به نقل از کاکاوند، 1385)

سبب شناسي :

صورت بندي روان تحليل گري :

در اكثريت كودكان SAD، كاركردهاي اساسي من دست نخورده است .كاركردهاي من عبارتند از : ارزيابي واقعيتها متناسب با سن ، فرايند تفكر ثانويه ،كنترل تكانه و كنترل و تنظيم عواطف . در اين كودكان معمولاً عزت نفس ضعيف است و اين مسئله به احساس عميق شرم مرتبط است . هم چنين كودكان داراي اختلال اضطراب جدايي داراي فراخود تنبيه كننده اي هستند كه منجر به احساس گناه ناهشيار شديد در آنها مي گردد . در اكثر موارد ، بين بيمار و شيء اوليه ( معمولاً مادر ) دلبستگي اساسي توأم با اضطراب يا ارتباط توأم با خصومت وجود دارد . در برخي از اين كودكان اضطراب جدايي عمدتاً به وسيله اضطراب هاي مزمن شده و والدين نگران و ترسو ، شكل مي گيرد . ايجاد يك دلبستگي ايمن  اهميت قابل ملاحظه اي در پيشگيري از اختلال هاي روانشناختي بعدي به ويژه افسردگي دارد . پژوهش بر روي كودكاني كه دلبسته ايمن بودند در نوباوگي نشان

مي دهد كه آنها به مرور كه بزرگتر مي شوند در زمينه شكل دادن ارتباطات اجتماعي مطلوب مستقل تر و تواناتر مي شوند اما اين موضوع در مورد كودكاني كه دلبستگي اوليه نشان ناايمن بود ، ديده نشد. (استين و همكاران ،1997 به نقل از کاکاوند، 1385)

جنبه هاي زيست شناختي :

واكنش هاي جدايي مبناي ژنتيكي دارند، الگوهاي واكنشي كه از طريق فرايند انتخاب طبيعي رشد مي يابند و ارزش بقاي ذاتي دارند . بر اساس اين ديدگاه اضطراب جدايي از طريق تجربه هاي زندگي ، به ويژه آنهايي كه در سه سال زندگي ، قبل از اينكه ثبات شي ء روان شناختي به وجود آيد ، تشديد مي يابند . بالبي مطرح مي كند كه از هفت ماهگي تا 4 سالگي حتي جدايي هاي نسبتاً مختصر مادر – كودك مي توانند آسيب زا باشند . علائم اين اثر مي تواند دامنه اش از سندرم هاي مزمن افسردگي و واپس روي رشدي تا افزايش شرم ، اضطراب و بازداري گسترده باشد . ﺗاكيد بر اين است كه اضطراب جدايي ناشي از عوامل تعين كننده بيولوژيكي رفتار در تعامل با يادگيري اجتماعي و سازو كارهاي دفاعي روانشناختي بر علیه  تكانه هاي دروني ممنوعه باشد ( بالبي1973). بر اساس اين صورت بندي ، حوادث آسيب زاي زندگي از جمله جدايي هاي تهديد كننده و واقعي از موضوع دلبستگي به ويژه در اوايل كودكي مي توانند فرد را براي الگوهاي مادام العمر از دلبستگي توأم با اضطراب ، وابستگي و اضطراب جدايي آماده سازند شدت بروز اضطراب جدايي در كودكان ، مبتني بر زمينه هاي ژنتيك است . مطالعات خانوادگي نشان داده اند كه فرزندان والديني كه داراي اختلال هاي اضطرابي هستند ، آمادگي بيشتري براي ابتلا به اختلال اضطراب جدايي در دوران كودكي دارند . به نظر مي رسد خطر بيشتري والدين مبتلا به هراس به خصوص آنهايي كه دچار گذر هراسي هستند را براي داشتن كودكي با اختلال اضطراب جدايي تهديد مي كند .(کاکاوند ، 1385)

اختلال اضطراب جدايي و افسردگي در كودكان ، داراي وجوه مشتركي هستند و برخي از متخصصان باليني ، اختلال اضطراب جدايي را به عنوان گونه اي از اختلال افسردگي تلقي مي نمايند .(کاکاوند،1385)   

عوامل آسيب زا :

از نظر باليني ، اختلال اضطراب جدايي بعد از فشار و تجربه استرس در زندگي رخ مي دهد . معمولاً اين استرس متضمن از دست دادن ، مثل يك فرد عزيز يا كسي از بستگان ، بيماري يا تغييرات محيطي مثل رفتن  به يك مدرسه يا محله جديد است . بالبي (1973) گزارش مي كند كه دلبستگي هايي توأم با اضطراب ( براي مثال سطوح بالاي اضطراب جدايي) ، با سابقه جدايي هاي واقعي به ويژه قبل از سه سالگي همبسته اند.(کاکاوند،1385)

عوامل خانوادگي :

مشاهدات باليني بر كيفيت ارتباط مادر – كودك به عنوان يك متغير مهم در بروز اختلال اضطراب جدايي تاكيد دارند . براي مثال ، جانسون و همكاران ( 1941) بين دو گونه ي متفاوت از امتناع كردن از مدرسه تمايز قايل شدند : يكي مدرسه گريزي و ديگري « فوبي مدرسه» . در نوع دوم ، هم كودك و هم مادر از اضطراب جدايي شديد رنج مي برند . مادران اين كودكان به طور قابل ملاحظه اي وابسته بوده اند ، ارتباطات محدودي با مادرانشان داشته اند و به گونه اي ناهشيار الگوي وابستگي و واكنش پذيري اضطرابي را در كودكان خود تشويق مي كردند( ايزنبرگ، 1958) . ماهلر(1975 ) و گروه پژوهشي او فرايند جدايي روان شناختي ، فرديت و تجديد روابط هيجاني را كه مرحله اي از رشد بهنجار بين وابستگي از يك سو و ايجاد و تثبيت ثبات شيء و خود مختاري روان شناختي از سوي ديگر است را توصيف كرده اند . در اين دوره ي زماني ، اضطراب جدايي شكل گرفته و افزايش مي يابد و اين يك پديده ي رشدي فراگير و جهاني است . شدت اين اضطراب ﻣﺗأثر از دو عامل است : يكي رخدادهاي محيطي فشار زا و ديگري كيفيت روابط كودك – مادر . دسترس پذير بودن مادر از نظر هيجاني و ظرفيت او براي دادن پاسخ هاي همدلانه به نياز كودك در اين دوره رشدي بهنجار از اهميت ويژه اي برخوردار است . پژوهش باليني ماهلر دلالت بر اين امر دارد كه شكست كودك در اين مرحله از رشد ، پيامدهاي آسيب شناختي به دنبال داشته و فرد را نسبت به اضطراب جدايي آسيب پذير مي سازد.(کاکاوند،1385)

 رويكرد تعاملي :

SAD در بستگان بيولوژيك درجه اول اين كودكان در مقايسه با جمعيت كلي رواج بيشتري دارد .خطر اختلال هاي اضطرابي در كودكان والدين مضطرب در مقايسه با كودكان گروه كنترل چند بار بيشتر  است.  (کاکاوند، 1385)

مطالعات تطابق بالاتري را بين دو قلوهاي يك تخمكي نسبت به دوقلوهاي دو تخمكي يافته اند ، اما به وضوح مشخص است كه عوامل ژنتيك براي پيش بيني اضطراب جدايي به تنهايي كافي نيستند . در واقع در كنار ژنتيك ، تجربه كودك از دنيايي كه در آن زندگي مي كند ، مانند زندگي به مراقبان يا خواهر و برادران مضطرب نيز عامل موثري است . در مادران كودكان SAD شيوع بسيار بالايي از اختلال هاي هيجاني از جمله اختلال اضطراب تعميم يافته ( 4/47 درصدم ،اختلال استرس پس از سانحه (8/15 )،آگورافوبيا (3/5 درصد)و اختلال عاطفي (9/78) گزارش شده است . (کاکاوند،1385 )

تعدادي از اين كودكان از خانواده هاي در هم تنيده ، مراقب كننده و مركزگرا بيرون مي آيند و همين طور ممكن است در خانواده آنها چند عضو ديگر مبتلا به گستره اي از اختلال ها به اضطرابي باشند .(کاکاوند، 1385 )

قبلاً اينگونه تصور مي شد كه كودكان به جز آنهايي كه بيماري جسماني دارند از مدرسه گريزان هستند . در ميان مدرسه گريز ها خرده گروه هايي وجود دارند كه با مدرسه گريزهاي واقعي كه كودكان ضد اجتماعي و كم آموز هستند به طور قابل توجهي فرق دارند . اين خرده گروه ها ، كودكاني هستند كه پيشرفت قابل ملاحظه اي در مدرسه دارند ، گفته مي شود كه آنها مي خواهند به مدرسه برگردند، اما هر وقت كه مي خواهند به مدرسه بروند تمام نشانه هاي اضطراب در آنها آشكار مي شود . براي مثال ، هرگاه موضوع مدرسه مطرح مي شود آنها بارها نياز به توالت رفتن پيدا مي كنند و اغلب احساس كسالت كرده و به شدت عرق مي كنند . برخلاف مدرسه گريزها كه والدين آنها معمولاً از غيبت آنها در مدرسه خبر ندارند ، اين كودكان در مدت غيبت هاي طولاني شان در خانه مي مانند  و والدين آنها دقيقاً مي دانند كه آنها كجا هستند . معمولاً براي كاهش مدرسه هراسي از روشهايي مانند روش تقويت مثبت ، شكل دهي ، رهنمود دادن و حذف پيام هاي اجتماعي استفاده مي شود . اكثريت درمانگرها با ديدگاه هاي متفاوت ، همگي بر اين باورند كه بازگشت سريع كودك به مدرسه بسيار اهميت دارد . درمان هايي كه ديد رفتاري دارند تاكيد دارند كه :

1)       اضطراب جدا شدن از مادر يا اضطراب محيط واقعي مدرسه كاهش مي يابد .

2)      احتمال وقوع رفتارهاي روي گرداني از بين برود .(کاکاوند، 1385)

شيوه هايي مانند حساسيت زدايي منظم در درمان هراس از مدرسه نيز كاربرد دارند . احتمال وقوع روي گرداني از مدرسه را مي توان با حذف پيامدهاي مثبت ماندن در منزل و نيز تدارك پاداش هايي براي رفتن به مدرسه كنترل كرد . برخي از مطالعات اثر روش خاموش سازي را بر مدرسه هراسي توصيه كرده اند . در اين روش ، معمولاً به والدين طي جلساتي آموزش داده مي شود كه نسبت به فريادهاي كودك  بي اعتنا و در خصوص حضورش در مدرسه سخت گير باشند . كودك را براي رفتار مقابله اي مرتبط با مدرسه اش نظير موفقيت در فعاليتهاي فوق برنامه مورد تحسين قرار دهند و آگاه باشند كه كودك ممكن است بار ديگر رفتارهاي اجتنابي مرتبط با مدرسه را بروز دهد و اينكه اين رفتارها نيز بايد خاموش شوند .(کاکاوند، 1385)

درمان :

• رفتاری
• شناختی – رفتاری
• مداخله آموزشی

 فرايند درمان هم براي كودكان و هم براي مادر او توصيه مي شود و بهتر است كه با درمانگران متفاوتي صورت پذيرد . در درمان انفرادي كودك به تدريج موضوعات مربوط به جدايي ، شناسايي و حل و فصل مي شوند ، مستحكم ترين روشهاي درماني را طرح هاي رفتاري و شناختي – رفتاري تشكيل مي دهند كه هدفشان كمك به كودك براي كاستن از اضطراب و آموزش به والدين درباره نحوه ي افزايش رفتارهاي سالم تر به كودك است . منبع اضطراب شناسايي مي شود و به كودكان آموزش داده مي شود كه احساسات اضطراب انگيز خود را رها كنند ( براي مثال ، با استفاده از روش آرام سازي عضلاني يا الگو دهي و سرمشق دهي پاسخ هاي سالمتر در كودكان).همگام با آن ، والدين مي آموزند چارجويهاي خاصي را براي تقويت رفتارهاي سالمتر در كودك وضع نمايند. در نهايت ، برنامه درماني بايد با كاركنان مدرسه هماهنگي شود . هم چنين ممكن است كار با خانواده به منزله يك كليت به آنها كمك كند تا بفهمند چگونه خانواده اضطراب جدايي را در كودك تقويت مي كند و چگونه چنين تعاملي را مي توان بهبود بخشيد . در واقع درمانگران خانواده بر روي انواع سيستم هاي خانوادگي بسياري را كه اضطراب جدايي را در كودك القاء و حفظ مي نمايند ، متمركز مي باشند . در اين رويكردها ، درمان ساختاري خانواده يك بخش ارزشمند از طرح درماني است ( مينوچين ، 1974، به نقل از استين و همكاران ، 1997) .

گزارشات موردي چندگانه و مطالعات موردي مجزا در دهه هاي گذشته موفقيت درماني SAD و ديگر اختلال هاي اضطرابي را با استفاده از فنون رفتاري تائيد كرده اند . فنون رفتاري موثر عبارتند از :

حساسيت زدايي ، مديريت وابستگي ، غرقه سازي و درمانهاي رفتاري-شناخت. رويكردهاي رفتاري مثل حساسيت زدايي، شرطي سازي كنشگر و قرارداد مشروط بستن ، اغلب همراه با درمان هاي پزشكي به منظور كمك به كودك براي غلبه بر فوبي مدرسه به كار مي روند .(کاکاوند، 1385 )

مداخله آموزشي در كمك به كودكان SAD كه از مدرسه رفتن اجتناب مي كنند نيز جزء درماني مهمي است . در ابتدا اين مسئله اولويت دارد كه به كودك كمك گردد كه تا حدامكان هر چه زودتر به مدرسه برگردد ، زيرا ﺗﺄخير طولاني در رفتن به مدرسه ، اضطراب اين جنين كودكان را به هنگام برگشت به مدرسه بيشتر مي كند .اين اضطراب اغلب زماني كه كودكان از كارهاي مدرسه عقب مي افتند و شكست تحصيلي را پيش بيني مي كنند ، بيشتر مي گردد .كودكان مبتلا به اختلال اضطراب جدايي حاد ممكن است به حضور اولياي مدرسه در خانه براي كمك به آنها درانتقال به مدرسه يا به حضور موقتي والدين در مدرسه براي كمك به آنها در غلبه بر اضطراب فلج كننده نياز داشته باشد .در مقابل كودكان مبتلا به SAD مزمن كه دوره هاي طولاني به مدرسه نرفته اند ممكن است نتوانند در پايه تحصيلي متناسب با سنشان قرار گيرند . بنابراين آنها به دامنه اي از مداخله هاي آموزشي متناوب نياز خواهند داشت. در مجموع ، بايد به آنها كمك كرد كه بر شكاف هاي آموزشي خود كه ناشي از حضور ضعيف آنها در مدرسه است ، غلبه نمايند . برخي از آنها ممكن است به آموزش ديدن در كلاس ها يا مدارس ويژه و يا حضور در محيط هاي درماني خاص قبل از اينكه به جريان آموزشي برگردند ، نياز داشته باشند .

درمان زيست شناختي  SAD به طور قابل ملاحظه اي به استفاده از ضد افسردگي هاي سه حلقه اي محدود شده است . به علاوه ، به خاطر افزايش نگراني ها درباره سوء مصرف اعتياد ، تحمل دارويي و اثرات منفي ديگر مثل برگشت اختلال ، بنزودپازپين ها در درمان SAD در كودكان و نوجوانان توصيه نمي شوند ( استين و همكاران ،  1997 به نقل از کاکاوند  1385(